AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE
INFORMACIÓN DE SALUD DE CONFORMIDAD CON LA HIPAA

Enviar solicitud de historial médico

Los proveedores sanitarios pueden solicitar historias clínicas utilizando nuestro formulario a continuación.

Por favor, proporciona una carta formal en membrete oficial con el nombre del paciente, fecha de nacimiento, si se necesita el historial completo o partes específicas, detalles de entrega e información de contacto, o sube un formulario de autorización completado y firmado conforme a HIPAA.

Tipos de archivo aceptados: PDF. Tamaño máximo del archivo: 4 MB.