Envío del formulario de autorización HIPAA

Nombre del paciente (obligatorio)

Número de teléfono (obligatorio)

Correo electrónico (obligatorio)

Fecha de nacimiento (obligatorio)

Copia escaneada del formulario de autorización HIPAA debidamente firmado (obligatorio)

Tipos de archivo aceptados: pdf, tamaño máximo de archivo: 4 MB.

AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DE SALUD DE CONFORMIDAD CON LA HIPAA

Enviar el formulario de autorización HIPAA