Autorización conforme a la HIPAA para la divulgación de información de salud

Yo, o mi representante autorizado, solicito que se divulgue la información médica relacionada con mi atención y tratamiento tal y como se establece en este formulario:

De acuerdo con la Ley del Estado de Nueva York y la Regla de Privacidad de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud de 1996 (HIPAA), entiendo que:

1. Esta autorización puede incluir la divulgación de información relacionada con ALCOHOLISMO y DROGADICCIÓN, TRATAMIENTO DE SALUD MENTAL, excepto notas de psicoterapia, e INFORMACIÓN CONFIDENCIAL RELACIONADA CON EL VIH* solo si usted escribe sus iniciales en la línea correspondiente del punto 9(a). En caso de que la información médica descrita a continuación incluya cualquiera de estos tipos de información, y yo ponga mis iniciales en la línea del recuadro del punto 9(a), autorizo expresamente la divulgación de dicha información a la persona o personas indicadas en el punto 8.
2. Si autorizo la divulgación de información relacionada con el VIH, el tratamiento por alcoholismo o drogadicción, o el tratamiento de salud mental, el destinatario tiene prohibido volver a divulgar dicha información sin mi autorización, a menos que lo permita la legislación federal o estatal. Entiendo que tengo derecho a solicitar una lista de personas que pueden recibir o usar mi información relacionada con el VIH sin autorización. Si sufro discriminación debido a la divulgación o divulgación de información relacionada con el VIH, puedo comunicarme con la División de Derechos Humanos del Estado de Nueva York al (212) 480-2493 o con la Comisión de Derechos Humanos de la Ciudad de Nueva York al (212) 306-7450. Estas agencias son responsables de proteger mis derechos.
3. Tengo el derecho de revocar esta autorización en cualquier momento escribiendo al proveedor de atención médica que se indica a continuación. Entiendo que puedo revocar esta autorización, excepto en la medida en que ya se hayan tomado medidas basadas en esta autorización.
4. Entiendo que la firma de esta autorización es voluntaria. Mi tratamiento, pago, inscripción en un plan de salud o elegibilidad para beneficios no estarán condicionados a mi autorización de esta divulgación.
5. La información divulgada en virtud de esta autorización podrá ser divulgada de nuevo por el destinatario (salvo en los casos indicados anteriormente en el punto 2), y dicha divulgación podrá dejar de estar protegida por la legislación federal o estatal.
6. ESTA AUTORIZACIÓN NO LO AUTORIZA A ANALIZAR MI INFORMACIÓN MÉDICA O ATENCIÓN MÉDICA CON NADIE MÁS QUE EL ABOGADO O LA AGENCIA GUBERNAMENTAL ESPECIFICADOS EN EL PUNTO 9 (b).

Se han completado todos los campos de este formulario y se han respondido todas mis preguntas al respecto. Además, se me ha proporcionado una copia del formulario.