Por la presente solicito una copia de mi expediente según se indica a continuación. Las historias clínicas pueden incluir historiales de pacientes, notas de consulta (excepto notas de psicoterapia), resultados de pruebas, estudios de radiología, vídeos, derivaciones, consultas, registros de facturación, registros de seguro y registros enviados a ti por otros profesionales sanitarios. Entiendo que mi historial médico solicitado puede incluir información relacionada con enfermedades de transmisión sexual, síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) o virus de inmunodeficiencia humana (VIH). También puede incluir información sobre servicios de salud conductual o salud mental y tratamiento para el abuso de alcohol y drogas, salvo que se especifique la exclusión a continuación. Por favor, comprueba a continuación si deseas excluir alguna de las siguientes informaciones.
Historia clínica completa, incluidos expedientes de pacientes, notas de consulta (excepto notas de psicoterapia), resultados de pruebas, estudios radiológicos, películas, referidos, consultas, registros de facturación, registros de seguros y registros enviados a usted por otros proveedores de atención médica.
No hay ningún coste para que los pacientes accedan a sus historiales en el portal del paciente. Pueden aplicarse tasas por otros métodos de liberación y variar según el tipo y el propósito de la solicitud. Los registros compartidos directamente con los proveedores sanitarios para la continuidad de la atención se proporcionan sin coste alguno; otros tipos de solicitudes, como las de representantes legales, compañías de seguro o para uso personal, pueden estar sujetas a tarifas de procesamiento y copia. Todas las solicitudes se tramitan conforme a las normativas federales y estatales aplicables y, en general, se cumplen dentro del plazo estándar tras la recepción de una autorización completa y válida. Los solicitantes serán notificados con antelación si se aplican tasas.
Por la presente solicito acceso a mi historial médico (o al historial del paciente del que soy el representante legal). Afirmo que la información que he proporcionado en esta solicitud es verdadera y precisa. Entiendo que proporcionar información falsa a sabiendas puede resultar en la denegación de esta solicitud u otras sanciones según la ley aplicable. Reconozco además que mi firma electrónica a continuación será válida y vinculante como mi firma legal para los fines de esta solicitud, conforme a la legislación federal y estatal, incluida la HIPAA (45 C.F.R. § 164.524).