AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE
INFORMACIÓN DE SALUD DE CONFORMIDAD CON LA HIPAA

AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DE SALUD DE CONFORMIDAD CON LA HIPAA
[Este formulario está aprobado por el Departamento de Salud del Estado de Nueva York]

Para solicitar acceso o la divulgación de su información sanitaria protegida (PHI), por favor complete y devolva el siguiente formulario de Autorización para la Divulgación de Información Sanitaria conforme a HIPAA. Este formulario te permite autorizarnos, como proveedor sanitario cubierto, a divulgar tu información médica a una persona, organización o entidad designada. Para garantizar el cumplimiento de las normativas federales de privacidad, todos los campos requeridos deben completarse correctamente y el formulario debe estar firmado y fechado por el paciente o su representante autorizado. Tenga en cuenta que ciertas divulgaciones, como las de uso legal, de seguros o personales, no pueden procesarse sin una autorización válida registrada.

Yo, o mi representante autorizado, solicito que se divulgue la información médica relacionada con mi atención y tratamiento tal y como se establece en este formulario:

De acuerdo con la Ley del Estado de Nueva York y la Regla de Privacidad de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud de 1996 (HIPAA), entiendo que:

  1. Esta autorización puede incluir la divulgación de información relacionada con el ABUSO DE ALCOHOL Y DROGAS, tratamiento de salud mental, excepto notas de psicoterapia, e INFORMACIÓN CONFIDENCIAL RELACIONADA CON EL VIH* solo si marco las casillas correspondientes en la línea correspondiente del Punto 9(a ). En caso de que la información médica descrita a continuación incluya cualquiera de estos tipos de información, y yo ponga mis iniciales en la línea del recuadro del punto 9(a), autorizo expresamente la divulgación de dicha información a la persona o personas indicadas en el punto 8.
  2. Si autorizo la divulgación de información relacionada con el VIH, el tratamiento por alcoholismo o drogadicción, o el tratamiento de salud mental, el destinatario tiene prohibido volver a divulgar dicha información sin mi autorización, a menos que lo permita la legislación federal o estatal. Entiendo que tengo derecho a solicitar una lista de personas que puedan recibir o usar mi información relacionada con el VIH sin autorización. Si sufro discriminación por la divulgación o divulgación de información relacionada con el VIH, puedo contactar con la División de Derechos Humanos del Estado de Nueva York en el (212) 480-2493 o con la Comisión de Derechos Humanos de la ciudad de Nueva York en el (212) 306-7450. Estas agencias son responsables de proteger mis derechos.
  3. Tengo el derecho de revocar esta autorización en cualquier momento escribiendo al proveedor de atención médica que se indica a continuación. Entiendo que puedo revocar esta autorización, excepto en la medida en que ya se hayan tomado medidas basadas en esta autorización.
  4. Entiendo que la firma de esta autorización es voluntaria. Mi tratamiento, pago, inscripción en un plan de salud o elegibilidad para beneficios no estarán condicionados a mi autorización de esta divulgación.
  5. La información divulgada en virtud de esta autorización podrá ser divulgada de nuevo por el destinatario (salvo en los casos indicados anteriormente en el punto 2), y dicha divulgación podrá dejar de estar protegida por la legislación federal o estatal.
  6. ESTA AUTORIZACIÓN NO LO AUTORIZA A ANALIZAR MI INFORMACIÓN MÉDICA O ATENCIÓN MÉDICA CON NADIE MÁS QUE EL ABOGADO O LA AGENCIA GUBERNAMENTAL ESPECIFICADOS EN EL PUNTO 9 (b).

Historia clínica completa, incluidos expedientes de pacientes, notas de consulta (excepto notas de psicoterapia), resultados de pruebas, estudios radiológicos, películas, referidos, consultas, registros de facturación, registros de seguros y registros enviados a usted por otros proveedores de atención médica.

Divulgación de información confidencial



Se han completado todos los campos de este formulario y se han respondido todas mis preguntas al respecto.

*Virus de inmunodeficiencia humana que causa el SIDA. La Ley de Salud Pública del Estado de Nueva York protege la información que razonablemente podría identificar a alguien con síntomas o infección por el VIH y la información sobre los contactos de una persona.